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| 基本医疗保险政策解答 潜江市劳动和社会保障局办事程序 | |||||
作者：佚名 展示来源：不详 点击数： 更新时间：2006-12-3  |
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1、医疗保险制度改革的任务是什么? 答：医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 2、我市城镇职工基本医疗保险的范围和对象有哪些? 答：我市城镇职工基本医疗保险的范围和对象包括市域内国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业(含乡镇企业)、外商投资企业、私营企业、民办非企业单位、中央省属在潜单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员。 3、医疗保险费的筹集标准是什么? 答：基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担。用人单位按上年度在职职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，退休退职人员的基本医疗保险费由用人单位按本单位上年度在职职工人平工资基数的8%缴纳，退休退职人员个人不缴费。大病医疗救助保险费每人每月按3元的标准缴纳，全部由职工个人负担。企业单位可按4%的比例为职工缴纳补充医疗保险费。 4、用人单位和职工如何登记、参保和缴费? 答：用人单位和职工参加基本医疗保险，由用人单位指定经办人员(医保专管员)到市医保局征收稽核科领取单位和个人登记表，按国家统计局规定的职工工资统计口径，如实填报职工缴费工资基数，经单位领导审核签字并加盖行政公章后，连同上年度十二月份职工工资花名册，分别报送市地税机关和市医保局审核，确定单位职工医疗保险月应缴数额。用人单位凭地税机关送达的“缴费通知书”，到指定窗口缴纳医疗保险费，凭“税收通用缴款书”，到市医保局征收稽核科领取《基本医疗保险证》和IC卡，享受医疗保险待遇。 5、如何建立统筹基金和个人帐户? 答：征收的医疗保险费划分为统筹基金和个人帐户两部分使用。个人帐户的资金包括职工个人缴费的全部和单位缴费中按一定比例划入的部分以及个人帐户结余的本金和利息。单位缴费除划入个人帐户外，其余的部分进入统筹基金。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。 6、市域内的定点医疗服务机构有哪几家? 答：定点医疗机构有2l家：市中心医院(二级甲等)、市中医院(二级乙等)、市血吸虫病地方病防治医院(二级乙等)、市口腔医院(二级乙等)、市妇幼保健院(二级乙等)、市卫生防疫站(二级乙等)、14个镇处卫生院(一级甲等)、江汉石油管理局中心医院(三级甲等)。 定点零售药店有4家：市医药公司国药商场、市中药材公司江汉路药店、华康大药房、益民大药房。 7、参保人员门诊就医有何管理规定? 答：参保人员持《基本医疗保险证》和IC卡，可到市内任何一家定点医疗服务机构门诊就医或购药。用药剂量，急性病3日量，慢性病7日量。门诊就医或购药发生的医疗费用，使用个人帐户时，通过刷卡结算，卡内资金不足时，由本人用现金结算。 8、如何使用IC卡? 答：IC卡用于支付门诊就医购药的费用，不得套取现金或用于其他消费。结算时，参保人员将本人IC卡交定点医疗服务机构收费员插入读卡器，输入本人IC卡密码，由收费员操作结算本次费用，并将打印的结算凭证连同IC卡退给参保人员本人。 9、慢性病如何确认和登记? 答：参保人员患特殊慢性病，由慢性病专科门诊医生认定并填写“基本医疗保险慢性病诊疗申请表”，经市医保局审批，办理登记手续。慢性病门诊实行“六定”(定病种、定点、定药、定量、定时、定额)管理。慢性病门诊费用属于个人自理的部分，由本人用现金结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按月到市医保局结算。 10、参保人员住院治疗有哪些注意事项? 答：参保人员凭“入院通知单”、“门诊病历”(理化检测报告单)到市医保局办理住院审批手续(镇办事处参保人员住院治疗，先由当地劳动管理所审核，再由劳管所工作人员到市医保局代办审批手续)。急危重病人必须在入院3日内补办住院审批手续。参保人员入院时，应将“住(转)院审批通知单”交住院收费室，并按病种定额治愈标准的30%缴纳住院押金。住院期间，参保人员(或其亲属)每天必须仔细核对医护人员填制的“基本医疗保险住院收费明细卡”并在指定位置盖章或签字。出院时，参保人员应向定点医疗机构缴清本人自理的费用。 11、住院医疗待遇是如何确定的? 答：参保人员患有统筹基金支付的住院病种目录所列疾病，发生的住院医疗费用，按下列办法支付：起付标准以下部分全额由个人支付。起付标准以上，最高交付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按“分段累加”的办法支付。基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年累计2万元。最高支付限额以上的住院医疗费用，在大病医疗救助基金中支付，但最高不超过5万元(年度内实际报销两项累计不超过7万元)。 12、参保人员在不同等级定点医疗机构住院治疗，医疗待遇有何差异? 答：参保人员同一病种在不同等级定点医疗机构住院治疗，因起付标准、分段累加支付比例等的不同，其自理的医疗费用有一定的差异。一般来说，若医疗费用相同，在二级甲等以下医院比二级甲等以上医院住院，个人少支付200—500元；在市内定点医疗机构住院治疗比转市外医院治疗，个人少支付l000—3000元。 13、怎样办理转院治疗手续?报销比例有何规定? 答：参保人员确需转院治疗的，由定点医疗机构医生提出申请，填写“基本医疗保险转院治疗申请表”，从镇办事处转入市内定点医疗机构的，经市医保局审批；转入市域外医疗机构住院治疗的，须经医疗保险专家委员会讨论同意并有三名以上委员签字，市医保局审批。转省外的，还须省劳动和社会保障厅核准。转往市域外医疗机构住院治疗的，基本医疗保险待遇适当降低。转省内的，住院医疗费用先由个人自付10%，转省外的，先由个人自付15%后，再按市内二甲以上医院住院待遇标形执行。转院治疗的医疗费用由本人直接到市医保局结算。结算时，应备齐转院治疗申请表、出院证、住院审批通知单、出院小结(复印件)、住院医疗费用收据。 14、外出期间发生的住院医疗费用如何报销? 答：参保人员因公出差(或休假)外出期间，确需住院治疗的，应到当地定点医疗机构诊治，并须在入院10天内到市医保局办理住院审批手续。出院后，凭工作单位证明(附差旅报销凭证复印件)、病情诊断证明、住院审批通知单、入出院通知单、出院小结(复印件)、住院医疗费用收据到市医保局按转院的标准报销。 15、驻外工作一年以上在职职工和异地安置退休退职人员的医疗费用管理有何规定? 答：对上述人员的门诊和住院医疗费用实行定额包干管理，住院医疗费用包干标准，在上一年度全市同类人员平均住院医疗费用支付水平的基础上，增加20％后，连同个人帐户配置金额，年底一次性核拨给参保单位，由参保单位掌握使用。 16、退休退职人员的医疗保险待遇有何照顾? 答：对退休退职人员的照顾主要表现在三个方面：一是个人不缴纳基本医疗保险费，直接按本人退休费总额的4%配置个人账户；二是住院起付标准各档次比在职职工少100元；三是基本医疗保险统筹基金支付的住院病种，起付标准以上，最高支付限额以下的部分，各档报销比例比在职职工高5个百分点。 17、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用如何解决? 答：上述人员的医疗待遇不变、其医疗费用按医改前的资金渠道解决。 18、基本医疗保险基金如何监督管理? 答：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理；二是医疗保险机构的事业经费由财政预算解决；三是医疗保险机构要建立健全管理制度；四是加强部门监督；五是设立基金监督组织，加强社会监督。 潜江市城镇职工医疗保险局 编印 2002年6月 |
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